施工安全承诺书范本10篇

 2022-10-09 14:27:07

 由晓欣0分享

施工安全承诺书范本篇1

甲方：_______________

乙方：______________

为确保本次____________________________工程施工安全，_________________________施工负责人：________郑重承诺，将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任，承诺基本内容如下：

一、乙方承诺在施工期间，严格按甲方要求，依照《_________》和《__________》明确安全责任，做好施工组织设计和施工安全技术交底，服从甲方相关部门的日常管理和检查。

二、乙方承诺对本单位施工人员进行安全教育，有健全的安全管理制度和培训教育记录，保证施工人员不违反《___________》和国家法律法规。服从甲方监管。

三、乙方办理施工许可证时，将本单位特种作业人员证件和施工人员身份证复印件交甲方备案，按规定办理“临时施工出入证”。并接受公司监督检查，凭证出入施工现场。

四、乙方承诺文明施工，保证施工现场不出现重大安全事故和重大工伤事故，设立现场安全负责人，经常向甲方相关部门解释施工安全工作保障情况及施工方案实施情况，保证施工人员和甲方及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺完全负责，与甲方无关。

五、乙方承诺施工人员自觉遵守甲方安全管理规定，如发生人为的不安全行为，危及人身、财产安全的，必须无条件立即整改，并接受甲方职能部门的检查监督，对甲方相关部门开出的“不合格项整改通知单”的问题坚决整改。

六、甲方监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。

七、乙方承诺因施工不当等问题造成甲方及第三方人员、财产安全受到损失的，照损失程度全额赔偿，并接受甲方视情节作出罚款处理。

八、乙方承诺施工期间不影响周边村镇的人员、卫生、环境安全，对本单位施工人员造成的一切不良影响负责，做好用电安全和消防安全等安全预防工作。

九、安全问题包括但不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式两份。（甲方存档一份，乙方施工单位一份）

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

施工安全承诺书范本篇2

甲方：

乙方：

为了进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，严格执行劳动保护和安全生产的法令、法规，强化安全生产管理，落实安全生产责任制，依法从严治理施工现场，确保施工现场操作人员的安全与健康，促进施工顺利进行特签订本协议：

一、1、杜绝重大安全事故，工亡事故为零;

2、重伤频率控制为零，负伤频率控制为零;

3、现场内的安全隐患整改率必须保证在时限内达到100%，杜绝现场重大隐患的出现;

4、现场内不发生火灾事故，火险隐患整改率必须保证在时限内达到100%;

5、不发生高空跌落安全事故，保障作业人员全员佩戴防护措施或制定防护围栏;

6、不发生重大中毒事故以及群发 ;

7、必须保证施工现场创建文明安全施工工地。

二、1、乙方应按有关法律、法规、规范、标准、制度，采取严格的安全防护措施，否则由于自身安全措施不力而造成事故的责任和因此而发生的费用由乙方自行承担。乙方责任的伤亡事故，由乙方承担责任和有关费用。

2、乙方应熟悉并能自觉遵守《施工现场安全文明检查标准》以及相关的各项规范?自觉遵守当地政府有关安全施工的各项规定和行业主管部门颁布实施的有关安全生产的法律、法规、规范、标准及各项规定，并且积极参加各种有关促进安全生产的各项活动，切实保障施工现场人员的安全与健康。

3、乙方必须尊重并且服从甲方现行的有关安全生产各项规章制度和管理方式，并按经济合同有关条款加强自身管理，履行乙方责任。

三、1、乙方必须虚心接受甲方的各项安全隐患排查、安全管理标准及整改规定，建立自身的定期和不定期的安全生产自查排查机制，并且严格贯彻实施，否则造成的罚款等损失均由乙方承担。

2、乙方必须严格执行安全防护措施，个人劳动防护用品定期定量供应，如果发生因乙方的原因造成安全事故、工伤事故，乙方须承担的一切经济责任和法律责任。

3、乙方必须采取一切严密的、符合安全标准的预防措施，确保所有施工场所的`安全，不得存在危及本公司及其他施工方人员的人身安全和健康的危险情况，并保证施现场所有人员或附近人员免遭施工现场可能发生的一切危险。否则造成的一切后果由乙方负责。

4、施工现场和施工人员的操作场所，必须严格按国家、政府规定的安全生产、文明施工标准做好防护工作，保证施工人员有安全可靠、卫生的工作环境，严禁违章作业、违章指挥，对不符合安全规定、违章操作的，甲方安全管理人员有权要求停工和强行整改使之达到安全标准，所须费用从乙方单位工程款中加倍扣除。

5、凡重要劳动防护用品，购买必须符合国家标准。如：安全帽、安全带、安全网、漏电保护器、电焊机二次线保护器、配电箱、电缆、脚手架扣件等。乙方应给现场施工人员提供必须的和有效的安全用品，如：安全帽、安全带等?若必要时还须配戴面罩、眼罩、护耳、绝缘手套等的个人人身防护设备。由于乙方防护用品不符合要求或安全防护用具不到位，所造成的安全事故均有乙方自行负责。

6、乙方必须指定至少一名合格的且有经验的安全人员负责安全方案和防护措施得到实施。并跟甲方安全管理人员进行对接。

7、乙方应严格按照甲方的消防安全管理制度以及施工现场的特殊要求组织施工，并接受甲方的安全检查。对甲方所签发的隐患整改通知，乙方应在甲方指定的期限内立即整改完毕，逾期不改或整改不符合甲方的要求，甲方有权按规定对乙方进行经济处罚。

8、乙方因管理以及自身防范措施不利或施工方施工人员责任造成的案件、火灾、交通事故，含施工现场内等灾害事故。事故经济责任、事故法律责任以及事故的善后处理均由乙方独自承担。因此给甲方造成的经济损失由乙方负责赔偿，及对其进行处罚。

四、1、所以进入现场的化学品、易燃易爆等危险品，必须经门卫进行登记，并注明其用途、所用地点，乙方的防护措施，及安全负责人。否则发生一切后果由乙方负责。

2、施工现场动用明火必须有动火证，并且进行登记在册，并注明动火地点防护措施，安全负责人。否则发生一切后果由乙方负责。

3、施工现场临时用电必须由现场电工统一接线，乙方不得私自搭接临时电线，否则发生一切后果由乙方负责。

单位盖章:

施工安全承诺书范本篇3

甲方：_____责任人：_____

乙方：_____责任人：_____

为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合管理”的方针，进一步加强建筑施工安全生产管理，提高施工现场管理水平，落实各级安全生产责任制，完善各类安全防护设施，防止和减少生产安全事故，保障人身和财产安全，维护社会稳定，构建和谐社会。根据中华人民共和国《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》、《贵州省建筑安全生产管理条例》等相关制度，制定本建筑施工安全生产责任书。

一、甲乙双方要认真贯彻执行安全生产的政策法规，强化安全意识，通过健全规章，加强防范，完善施工管理，发扬敢管、敢抓、敢处分的“三敢精神”，实现安全生产目标。

二、安全生产责任书期限：自进场施工至工程完工为止。

三、甲方责任及义务：

1、对安全生产工作进行整体布置，管理，负责开展日常的安全生产大检查，对发现的的问题及薄弱环节，督促限期整改。

2、对乙方提出的安全生产方面的问题，甲方应及时答复或三天内处理、解决。

3、向乙方及时传达上级、地方政府部门等关于安全生产的有关文件精神。

四、乙方责任及义务：

1、依法对所施工的工程安全生产工作全面负责，是安全生产第一责任人。

2、应建立健全安全生产责任制度和安全教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，检查中发现隐患或违章作业应及时停业整改。如有较大安全隐患必须及时向安全管理部门汇报，制定措施，按照“三定原则”落实。

3、认真贯彻执行国家、省、州有关安全生产法律、法规，建立安全生产领导小组，健全安全生产管理网络，按照行业标准及规范组织实施。随工程进度各项安全防护设施及时到位。施工现场的道路、围挡、大门、消防设施、临时用电、办公室及其它临时设施均必须达到标准化施工的要求。

4、必须在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防水源、配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。

5、工程总负责人、技术负责人、专职安全员、特殊工种人员均应具备相应资格，持证上岗。设置一名兼职安全员，负责参与安全生产活动，并及时建立安全台帐。

6、安全防护用品必须购置具有生产许可证、产品备案证，各项指标均应达到合格标准，严禁不合格防护用品进入施工现场。并建立劳动防护用品储存、发放台帐。

7、塔吊入场前应检查合格；基础开挖、钎探、隐蔽工程验收，塔身及各种限位保险装置齐全、有效，塔吊安装必须有资质，安装人员持证上岗。

8、应严格执行建筑工程安全分阶段核验制度。基础、主体、竣工阶段，应在自检合格的基础上报相关机构验收，合格后方可进行下道工序的施工。

9、严格执行《工伤事故报告和处理制度》，事故发生后，应在两小时内向建筑行政主管部门及当地政府报告事故详情，保护事故现场，采取有效措施抢救人员和财产。对事故现场进行拍照或录像。对事故的处理按照“四不放过”的原则处理，情节严重的追究其法律责任。

五、本责任书一式二份，甲乙双方各执一份，自签定之日起生效。

甲方(签章)：

乙方(签章)：

责任人：_____责任人：_____

日期：

施工安全承诺书范本篇4

本人受单位（法定代表人）授权，担任工程项目的施工项目负责人，对该工程项目的施工工作实施组织管理。本人承诺如下：

1、依照国家和本市有关建设工程施工安全法律、法规、规章和工程建设标准进行施工，对所承建的建设工程施工安全负责。

2、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，依法承担相应的施工安全责任。施工人员进入施工现场前，经安全文明施工教育培训，且合格。

3、建立健全安全文明施工管理体系和各项规章制度及操作规程，落实安全文明施工责任制。

4、按照国家规定的标准和范围提取、使用施工安全费用，专款专用。

5、为施工人员提供符合标准的生活、生产工具和个人劳动保护用品，作业环境和安全文明施工条件。采取的安全技术措施符合建设工程强制性标准，使用的起重机械设备及辅助工程设施使用前确保验收合格。

6、施工现场符合绿色施工要求，地下管线、地下工程及毗邻建筑物、构筑物采取的保护措施安全可靠。

7、根据工程规模和技术要求，按照国家有关规定配备相应数量的专职安全管理人员。公司法定代表人及其他相关负责人对工程项目实施现场检查，确保每月检查不少于一次。中标项目经理在施工期间实行现场带班，全面掌握项目施工安全状况，做好带班记录并签字存档备查。

8、项目经理在每日施工作业前组织施工安全隐患排查，做好排查记录，及时消除安全隐患。安全隐患未消除的部位及其影响的区域不得施工作业，安全隐患未消除的设备、设施不得使用。

9、实施生产安全事故和环境破坏事件零目标管理，采取危险源识别和控制。施工作业前勘查作业环境和安全生产条件，符合条件的下达作业指导书。对操作人员进行安全技术交底，施工中设专人巡查，发现违章指挥和违章作业、事故隐患和环境质量破坏事件及时纠正。对直接影响工程质量安全的分部分项施工操作工艺或者重大危险部位作业实行旁站监控。

10、项目施工安全管理资料与建设工程进度同步记录，并保证真实、准确和完整。

11、对国家规定的危险性较大分部分项工程，开工前进行辨识，并向建设单位提供危险性较大的分部分项工程清单。编制危险性较大的分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的危险性较大分部分项工程组织专家论证，并由本单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人审核签字后组织实施。

12、对于国家规定的危险性较大的分部分项工程，在重大风险点位施工前，本单位技术负责人参与建设单位组织的重大风险点位施工条件验收；施工中，本单位负责人现场带班，参与有关问题的协调解决；施工结束后，参与施工安全验收并将验收结果报告建设工程安全监督管理机构。

13、对危险性较大的分部分项工程施工进行视频监控，监控资料应当保存至工程验收合格。

承诺人签字：

身份证号：

签字日期：年月日

施工安全承诺书范本篇5

为确保__工程顺利完成，我单位做出以下承诺：

一、质量保证

1、施工质量：为了保证施工质量，认真执行建设工程施工质量规范、标准(包括强制性标准)的相关规定，施工前向施工人员进行技术交底，直到每个工人熟悉操作工艺，施工中要求严格按操作工艺施工，对施工质量严格按“三检制”(自检、交接检、专业检)进行检查，每道工序不检查或检查不符合质量要求的，决不进行下道工序施工，并建立建全质量管理体系和质量保证体系，确保工程质量。

2材料：严格控制进场材料质量，履行材料报验程序，使用材料具有合格证和复检报告。

二、工期保证

1、组织合理措施：

①由项目部统一调度管理。

②及时落实材料、机具、劳力的进场和调度、管理。做好工序安排，提前做好工作面的准备工作。

2、实施进度管理：

①每周安排计划，下达班组和个人的定额和完成的工程量指标，明确责任。

②每天班组对进度和质量实行自检，提出完成计划的具体措施。每周召开协调会，做好协调工序及施工进度工作，及时解决延误施工工期的因素。

3、工期承诺：保证按合同工期按时完成。

三、安全、文明施工

施工队为安全直接负责人，并派专职安全员一名。除了遵守安全操作规程要求外，还应注意以下几点：

(一)施工用电安全

(二)安全措施

1、贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针，在整个施工过程中，必须认真遵守建筑安全工作规范和安全管理制度，努力做好安全生产、文明施工，杜绝恶性事故发生。

2、执行安全规范。

3、建立建筑意外伤害保险制度，依法给工程施工人员购买建筑意外伤害保险。

依法与工程施工人员签订劳动合同，按时支付工人工资，绝不拖欠名民工工资。

4、自觉接受使用单位及其管理部门对建设工程质量、安全等的监督检查，及时整改检查中提出的问题。

四、治安管理

1、每周召开一次治安教育会，派专人负责治安管理工作，各项治安管理措施落实到各班组.

2、不准各施工班组人员发生打架事件，严禁各施工人员超出规定的活动范围，影响工地管理人员的生活。

3、不遵守工地各项治安管理规定者，一律给予开除处理。

五、环境卫生

1、工地每天及时整理生活垃圾，一定要保持生活居所整洁;

2、工地废弃物必须每天清理，防止污染;

3、所有垃圾必须弃放指定地方，不得擅自乱放乱弃。

4、坚决执行场地清洁的施工行为，确保施工环境的整洁。

承诺单位(签章)：

20__年__月__日

施工安全承诺书范本篇6

1、组织开展本单位的各种安全活动，负责安全活动记录，提出改进安全工作意见和建议。坚持班前安全讲话，班后安全总结。

2、严格执行安全生产的各项规章制度，对违章作业有权制止，并及时报告。

3、检查监督本单位、岗位人员正确使用和管理好劳动防护用品、各种防护器具及灭火器材。

4、监督、检查操作人员的遵章守纪。制止违章作业，对存在隐患的安全设施、过程和行为进行控制，严格安全纪律，当安全与生产发生冲突时，有权制止冒险作业。

5、负责对本单位新员工进行安全技能培训教育。

6、协助项目部管理人员对本单位存在的隐患和缺陷及时进行整改监督。

7、参与本单位施工的安全技术交底、教育工作，负责对本单位在施工过程中的安全连续监控，并作好监控记录。

8、掌握施工区域安全动态，发现事故隐患并及时采取预防措施，组织班组开展安全活动，提供安全技术咨询。

9、熟悉施工现场及周围环境，清楚可能存在的有害因素。落实好直接作业的监护工作，发现异常情况立即通知施工人员并进行疏散。

承诺誓词：我已熟知承诺书的内容，愿认真执行。在本项目施工过程中，若违反本承诺，愿承担相应的责任。

承诺人：__

施工安全承诺书范本篇7

1、认真学习和严格遵守各项规章制度，遵守劳动纪律，不违章作业。

2、熟练掌握并严格执行本岗位的安全生产操作规程，严格遵守劳动、操作、工艺、施工和工作纪律。熟悉施工区域环境及所存在的有毒有害等因素。

3、认真学习和遵守各项安全生产规章制度，严格遵守业主和五建公司等安全生产的各项禁令和规定。

4、认真学习并执行用火作业、高处作业、吊装作业、破土作业、临时用电作业、进入受限空间、钢格栅安装、夜间作业等直接作业环节的安全管理制度和规定，不违章作业，严格按照作业许可证要求施工，未办理作业许可证坚决不予开工。

5、上岗按规定着装，登高作业100%系挂安全带。保持作业环境整洁，搞好清洁文明生产。

6、进入现场，未经许可禁止移动或挪用消防器材、设备开关、阀门等，远离有毒有害危险区域。

7、积极参加班组每周QHSE活动及每日班前讲话，自觉接受QHSE教育培训，增强自身QHSE意识及防护能力。

8、有权拒绝违章作业的指令。安全生产人人有责，有权对他人违章作业加以劝阻和制止。

9、服从项目部领导及安全人员的指挥，对提出的问题立即落实整改。承诺誓词：

我已熟知承诺书的内容，愿认真执行。在本项目施工过程中，若违反本承诺，愿承担相应的责任。

承诺人：__

施工安全承诺书范本篇8

我作为(单位名称)的法定代表人(实际控制人)和安全管理的第一责任人，对本单位的安全管理工作负全面责任，为切实防范和杜绝在贵单位(施工项目)施工中的各种不安全因素，贯彻“安全第一，预防为主”综合治理的方针，树立“安全在心中，生命在手中”的安全理念，做到“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害，保护他人不受伤害”，“要我安全，为我要安全”和“我会安全”，我单位在施工中特作如下承诺：

一、保证在工程施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)标识;

二、制定工程施工安全管理机构和安全管理责任制，配备工程施工项目专兼职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定;

三、依法对所有工程施工作业人员进行安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书;

四、工程施工中安全管理的重点场所，重点部位等处都要设立醒目的警示标志;

五、建筑施工、机械安装、设备维修中需要的各种辅助材料(设备)要有产品合格证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定，并严格执行安全操作规程;

六、确保安全资金投入，满足安全生产条件。定期组织从业人员(包括农民工)参加安全生产教育和培训，提高其安全意识，保证从业人员熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高防范突发事件的应急处置能力。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促其按规定佩戴、使用;依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费;

七、按照国家有关法律法规以及国家或行业有关安全标准、规范的要求，制定防范措施，对本单位内部的危险部位实施有效监控，杜绝“三违”现象，保障各环节符合安全要求。落实操作岗位应急措施，依法制定安全事故应急救援预案和安全防范措施;

八、进行全员防火、防盗安全培训，提高全员的安全意识。落实逐级防火、防盗安全责任制和岗位安全责任制，明确逐级和岗位防火、防盗安全职责，制定各项防火、防盗等安全规定和措施;

九、本单位能够保证做到员工上下班及日常出入时以及外部来访人员或到本单位办事人员出入时，按照贵公司指定的出入路线执行，来访或办事人员要听从贵公司保安及服务人员的安排做好登记(必要时检查)等相关手续;

十、因本单位出现各类安全事故或重大安全隐患不及时整改，甚至涉及其它区域、客户的安全与正常办公等情况，本单位除承担赔偿损失外，并接受贵公司的处罚;

十一、我公司愿意自觉接受贵公司安全生产管理部门、以及上级监督单位(人)对工程施工中安全生产监督;

十二、以上系我单位作出的保证，我们将信守承诺，若有违反上述保证内容，我单位将依照《中华人民共和国安全生产法》《治安管理处罚条例》等法规规定的相关法律承担责任;

十三、工程施工期间发生安全责任事故，由我单位负责上报，并承担一切责任。

本承诺书自签字之日起生效，至该项目完工为止。

单位名称(盖章)：

法人代表(签字)：

施工安全承诺书范本篇9

为确保安全生产，防范安全生产事故，依据国家相关法律法规，特签订安全管理承诺书。

1、认真贯彻执行安全法及国家相关的法律法规，对本公司的安全生产经营负全面管理责任。

2、积极落实本公司的安全生产运行保证体系，建立健全安全生产岗位责任制、各项安全生产管理制度及各岗位安全操作规程，并严格执行。建立安全生产管理组织，配备安全生产管理人员。

3、确保安全生产资金的投入，满足安全生产条件。

4、定期组织职工参加安全生产教育和培训，提高全员的安全生产意识，保证从业人员熟悉有关安全生产的规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

5、定期组织安全生产大检查，发现问题立即进行整改。

6、依法组织制定危险化学品事故应急救援预案，并监督实施。

7、杜绝违章指挥和违章操作现象。

8、积极配合上级主管部门的安全监察、检察工作。

9、对安全生产事故不瞒报，并组织事故的救援和事故原因的调查处理及善后处理工作。

10、对本单位的安全生产事故负责，并接受上级主管部门对安全事故的行政处罚及经济处罚。

单位名称(盖章)：

法人代表(签字)：

施工安全承诺书范本篇10

为加强安全生产管理，确保安全生产工作顺利开展，根据《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》、《广东省重大安全事故行政责任追究规定》和《机动车维修管理规定》的规定和要求，全面落实逐级领导负责的安全生产责任制，本单位与广州市汽车摩托车维修行业管理处签定安全生产目标管理责任书，承诺内容如下：

一、企业法定代表人（或负责人）是企业安全生产第一责任人，对企业的安全生产工作负总责：分管安全生产的领导是安全生产直接负责人，对本单位及所属单位的安全生产负具体的领导责任；分管其他工作的领导，在其分管工作中涉及安全生产内容的，承担相应的领导责任。

二、建立健全并落实各项安全生产责任制度和岗位责任，明确安全生产责任人。企业与各级安全生产岗位负责人签订安全生产责任书，制定安全生产事故应急处理预案。

三、利用各种形式大力宣传安全生产的法律法规，提升员工的安全生产意识，定期组织员工进行安全生产学习及演练，每月不少于1次安全生产学习，每年至少举行1次消防演练，并将学习情况与消防演练情况归档备查。

四、工作车间与生活区域分离，不在工作车间设置厨房或卧室；严禁穿拖鞋或赤脚进入生产区域，严禁在生产区域吸烟。

五、作业厂房、经营场所配置足够和有效的消防器具，保持防火通道顺畅无阻，安全疏散口指示明确。

六、确保用电安全，电力设备接地良好，导线绝缘层完好无破损，电器开关、插头、插座安装牢固，结构完整，接触良好，不乱拉电线，不用其他导线代替保险丝，不直接把导线插入插座，及时更换破损或老化电线；电工持电工特种作业资格证上岗，按照操作规程进行作业；工作拖灯使用36v以下安全电压的电源。

七、焊工持特种作业资格证上岗，按照操作规程进行作业，氧气瓶、乙炔瓶分隔摆放，及时更换破损或老化的气管。

八、油料、漆料等化工原材料及其废料的存放和使用远离火源、热源，保持通风良好，容器牢固和密封。

九、不用燃油、易燃易爆剂清洗零件；易燃易爆物品按规定存放，并设置警示标志。

十、生产设备做到定置管理，张贴安全生产操作规程和警示标识。

十一、定人定岗定期对生产设备和消防设备进行维护和检查，检查记录归档备案。

十二、本承诺书自签字盖章之日起生效，有效期为一年，每年由行业主管部门进行考核。如有违反并由此出现安全生产事故，我单位愿接受相应的行政处罚并承担一切法律责任。如本责任书责任人工作变动离开岗位，由其继任人继续承担责任。

（签定单位盖章）

责任人签名：

__年x月x日